심평원이 요양기관에서 청구한 진료비를 심사한 결과, 법령 기준을 초과하거나 착오로 더 받은 본인부담금을 공단이 해당 요양기관에 지급할 진료비용에서 공제하는 제도입니다.
요양기관이 속임수나 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우, 공단이 해당 요양기관에서 과다하게 납부된 본인부담금을 징수하여 가입자 등에게 돌려드리는 제도입니다.
본인부담액 상한제란?
본인부담상한액은 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위해 도입된 제도로 가입자가 연간 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우, 초과된 금액을 공단에서 부담해주는 제도입니다. 초과된 부담금을 공단이 부담해주어 의료비 부담을 덜을 수 있습니다.
상한제 적용 구분
상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후급여로 구분됩니다.
사전급여
같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액을 초과하는 경우, 초과된 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급받는 제도로 초과된 부담금을 공단이 지원해줍니다.
사후급여
본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담하는 경우, 공단이 이를 확인하여 초과금을 진료받은 분에게 돌려주는 제도입니다.
초과로 부담한 금액을 환자가 돌려받을 수 있습니다.
신청 시 주의사항
환급금을 신청할 때에는 진료받은 사람 본인의 예금계좌로 신청을 하셔야 하고 부득이한 경우(치매 등의 질환으로 장기 입원 중인 사람, 출국, 군입대)에는 직계 존비속의 예금계좌로 신청을 원할 경우 진단서 또는 소견서 등을 제출해야 합니다. 가족이나 제3자에게 위임을 하는 경우에는 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출해야 하며 신청자의 신분과 진료받은 사람의 연결을 확인하고 정확한 지급 절차를 진행할 수 있습니다.
본인부담상한액의 소득 수준은 가입자의 연평균 보험료를 기준으로 10분위로 구분되며 소득 수준은 매년 8월에 결정되며, 지역가입자의 경우에는 세대별로 구분하고, 직장 피부양자의 경우에는 직장 가입자의 보험료를 기준으로 구분됩니다.
가입자들의 소득 수준에 맞는 본인부담상한액이 적용되어 공평한 보험 혜택을 받을 수 있습니다.
소득 수준이 결정되기 전까지는 본인부담상한액의 10분위 기준으로 '23년 기준 1,014만원을 우선적으로 적용하여 초과분을 환급받을 수 있습니다.
가입자들이 일정한 기준에 따라 본인부담금을 부담하고, 초과 부분에 대해서는 환급을 받을 수 있도록 하는 제도로 가입자들은 과도한 의료비로 인한 부담을 덜고, 보다 경제적으로 의료 서비스를 이용할 수 있습니다.
